在產(chǎn)能過剩的背景下，選擇若干藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)那些駕輕就熟、價(jià)格低廉、治病急需的短缺藥，應(yīng)該不成問題。只要價(jià)格合適，肯定有企業(yè)積極主動地參與。藥之于醫(yī)，猶如米之于炊。短缺藥現(xiàn)象的出現(xiàn)提醒我們，千萬不能讓億萬民眾的醫(yī)療走向無米之炊的無藥之醫(yī)境地。
8月14日周一清晨，國家發(fā)改委掛網(wǎng)的《短缺藥品和原料藥經(jīng)營者價(jià)格行為指南》（征求意見稿）引得行業(yè)近距離“圍觀”（2017年9月13日前均可征求意見）。聯(lián)系前段時(shí)間國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號），從多部委的組合行動中，可以看出藥品短缺形勢依然不容小覷。
特別是上述《實(shí)施意見》明確，“要求到2017年底，建立短缺藥品信息收集和匯總分析機(jī)制，完善短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和清單管理制度，初步建成基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用的國家藥品供應(yīng)保障綜合管理平臺和短缺藥品監(jiān)測預(yù)警信息系統(tǒng)，健全部門會商聯(lián)動機(jī)制，初步建立國家、省、地市、縣四級監(jiān)測預(yù)警機(jī)制和國家、省兩級應(yīng)對機(jī)制?！薄暗?020年，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)保障綜合管理和短缺監(jiān)測預(yù)警信息資源的共享共用，建立成熟穩(wěn)定的短缺藥品實(shí)時(shí)監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，構(gòu)建短缺藥品信息收集、匯總分析、部門協(xié)調(diào)、分級應(yīng)對、行業(yè)引導(dǎo)‘五位一體’工作格局，形成具有中國特色的短缺藥品供應(yīng)保障制度?！倍鶕?jù)各主管部門近年來出臺的多項(xiàng)舉措以及市場反應(yīng)情況，藥品短缺問題理應(yīng)引發(fā)行業(yè)持續(xù)關(guān)注。
一般來說，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給過?？偸呛彤a(chǎn)能過剩并存的。但是，在藥品領(lǐng)域，受各種因素影響，相當(dāng)部分產(chǎn)品呈現(xiàn)了產(chǎn)能過剩和供給短缺并存的矛盾，出現(xiàn)了產(chǎn)品適銷對路而企業(yè)卻停產(chǎn)斷供的矛盾。這些影響因素當(dāng)中，招投標(biāo)的唯低價(jià)是取、產(chǎn)品中標(biāo)后否定中標(biāo)價(jià)再次進(jìn)行壓低價(jià)格的“二次議價(jià)”是最主要的方面。
最緊迫的問題
在筆者看來，雖說現(xiàn)階段的藥品短缺在醫(yī)藥領(lǐng)域還不是最基礎(chǔ)、最長遠(yuǎn)的問題，但已經(jīng)是最緊迫、最重要的問題。
總體上來看，我國現(xiàn)在的藥品生產(chǎn)能力還是過剩的。多年來，各地政府都非常重視醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，大多將其列為本地的支柱產(chǎn)業(yè)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)、優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)來扶持。而根據(jù)《2016年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》，截至2016年11月底，全國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4176家。藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量以及原料藥和制劑企業(yè)數(shù)量均較上一年度有所減少，這是因?yàn)樯a(chǎn)企業(yè)許可證換證期間，一些企業(yè)由于未通過GMP認(rèn)證，暫不具備換證條件而暫緩換證。
另據(jù)筆者了解，不少藥廠還處在產(chǎn)能放空、銷售困難的境地，而藥品短缺卻是經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象。
近年來，心臟手術(shù)用藥“魚精蛋白注射液”、心臟衰歇的搶救用藥“西地蘭注射液”、治療兒童腫瘤的“放線菌素D”、治療嬰兒痙攣的“促皮質(zhì)素”、青光眼急診手術(shù)用藥“絲裂霉素”、預(yù)防血栓栓塞性疾病的“潘生丁”等多種廉價(jià)藥，均出現(xiàn)全國短缺甚至斷貨。
2015年底，有權(quán)威媒體報(bào)道稱：對全國12個(gè)大中城市40余家三甲醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)國家公布和地方增補(bǔ)的512種基藥，約340種存在不同程度的供給短缺，其中不少是廉價(jià)救命藥。由于一藥難求，短缺藥的價(jià)格被爆炒，有的漲了幾十倍甚至上百倍。
2016年3月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《國家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司關(guān)于擬實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)藥品品種公開征求意見的函》，制訂了擬實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)的16種短缺藥品品種清單，面向社會公開征求意見。2016年5月，廣東省藥品交易中心曾公示806個(gè)未按合同供貨企業(yè)（含品規(guī)）名單。自2017年以來，上海市也多次發(fā)布臨床緊缺藥通知，共17種（次）。今年3月底，遼寧省衛(wèi)計(jì)委還曾發(fā)出特急通告，有57個(gè)藥品遼寧全省缺貨，包括部分急（搶）救產(chǎn)品。
筆者還留意到，今年3月，有多家媒體報(bào)道，廣州千余名專業(yè)眼科醫(yī)生簽名呼吁，售價(jià)僅11.5元的注射用絲裂霉素已經(jīng)斷供且沒有替代品。全國僅三大眼科中心一年必須使用此藥的手術(shù)就有1萬余例，斷供可能導(dǎo)致數(shù)萬名患者面臨失明風(fēng)險(xiǎn)……結(jié)合種種情況來看，筆者認(rèn)為，當(dāng)前出現(xiàn)的一些藥品短缺現(xiàn)象是不正常也不應(yīng)該的，突出表現(xiàn)在以下幾方面。
1.產(chǎn)能過剩下的產(chǎn)品短缺。
中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和大多數(shù)產(chǎn)業(yè)一樣，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，大量缺乏創(chuàng)新的仿制產(chǎn)品產(chǎn)能已經(jīng)過剩。如果說，原研藥品尚有不足，生產(chǎn)仿制藥的生產(chǎn)線設(shè)計(jì)能力則大大高于產(chǎn)量。當(dāng)前我國正在推行供給側(cè)改革，企業(yè)紛紛去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補(bǔ)短板，在這種情況下，還有企業(yè)無視需求，放空產(chǎn)能，停止生產(chǎn)，以致發(fā)生產(chǎn)品短缺的話，就不是正?，F(xiàn)象。
2.少數(shù)、短期的短缺有向多數(shù)、長期短缺發(fā)展的趨勢。
醫(yī)藥市場上有藥品短缺是難免的，但短缺很多時(shí)候是特殊原因造成的。比如突發(fā)性大規(guī)模流行病、季節(jié)變換時(shí)藥品儲備跟不上需求、配送調(diào)度不夠及時(shí)等等。這些短缺一般很快就能調(diào)度到位，恢復(fù)供應(yīng)。但如果出現(xiàn)普遍性、多樣性、長期性的短缺甚至愈演愈烈，也是不正常的。
3.價(jià)格低、療效好、銷量大的救命藥最容易短缺。
市場產(chǎn)品的消失，從本質(zhì)上說是一種“市場淘汰”。中國藥品市場有十幾萬個(gè)藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號，淘汰掉一些不生產(chǎn)的“僵尸”產(chǎn)品，本來就是好事。這樣的淘汰應(yīng)該是企業(yè)競爭、市場優(yōu)選、適者生存、優(yōu)勝劣汰，但現(xiàn)在短缺的藥品大多是已經(jīng)生產(chǎn)多年、工藝成熟、療效明顯、價(jià)格不高、臨床必須的產(chǎn)品，這樣的淘汰機(jī)制就不是市場優(yōu)選了，很大程度上是招投標(biāo)和“二次議價(jià)”對非獨(dú)家的品種壟斷性壓價(jià)，是“逆向淘汰”。出現(xiàn)了市場越需要、銷量越大，就越容易被壓價(jià)而虧本，也越容易被淘汰的情況。
一般來說，藥品的相互替代性是比較強(qiáng)的，所以短缺并不容易發(fā)生，而現(xiàn)在卻發(fā)生了。具體分析：要么是窄譜療效、可替代性不強(qiáng)的特需藥短缺，要么是有替代性的藥都短缺了。同時(shí)，也不排除部分短缺藥已經(jīng)被替代藥品遮蓋了，短缺的嚴(yán)重性暴露得還不充分。
這些短缺，其直接原因大多是因?yàn)槌杀靖哂谑蹆r(jià)而導(dǎo)致企業(yè)無法維持生產(chǎn)，是經(jīng)濟(jì)性短缺而非技術(shù)性短缺。
經(jīng)濟(jì)性短缺
根據(jù)筆者的研究，當(dāng)前的藥品經(jīng)濟(jì)性短缺現(xiàn)象具體可分為以下三種。
1.價(jià)格性短缺
價(jià)格是一個(gè)產(chǎn)品價(jià)值的凝聚和使用價(jià)值的體現(xiàn)，是成本和供求關(guān)系的綜合結(jié)果，也是生產(chǎn)、流通、消費(fèi)最重要的經(jīng)濟(jì)因素，它通過市場自行平衡。只要不是政府強(qiáng)制管理，實(shí)際價(jià)格自然由市場形成。
現(xiàn)在的藥品出廠價(jià)，有行政力量的影響，有省級集中采購的規(guī)模效應(yīng)降價(jià)，有醫(yī)藥不分形成壟斷地位的“二次議價(jià)”，再加上全國最低價(jià)聯(lián)動的做法，除了獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥之外的大多數(shù)藥品，出廠價(jià)格只能是節(jié)節(jié)敗退，一旦降到成本線之下，企業(yè)即無法維持簡單再生產(chǎn)，很容易導(dǎo)致斷供、停產(chǎn)。
2.流通性短缺
藥品最終銷售中，銷售價(jià)格往往數(shù)倍于藥廠出廠價(jià)，但最終銷售價(jià)格中有一半以上是剛性的“促銷費(fèi)用”，其中也包括灰色的部分。而正常需要的流通性成本，也和生產(chǎn)性成本一樣被壓得很低，甚至難以維持企業(yè)的正常運(yùn)作。
國家推行的“兩票制”，對大多數(shù)藥品來說是正常合理的，是成本最低的企業(yè)理智選擇。但是對農(nóng)村、山區(qū)、交通不便的邊遠(yuǎn)地區(qū)，即使配送到位，也是成本很高，所以我們也看到了推進(jìn)實(shí)施該政策的部分省份因地制宜地對基層地區(qū)采取了一些過渡的做法。如果沒有省一級地方政府因地制宜的規(guī)定，藥企就只能放棄那些流通成本極高的農(nóng)村、山區(qū)和交通不便的邊遠(yuǎn)地區(qū)，這是企業(yè)無奈卻是符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的理智選擇。鑒于此，一些省已經(jīng)根據(jù)本省情況列出了若干地區(qū)，實(shí)施寬松政策，要求藥品企業(yè)保證供應(yīng)到位。這種實(shí)事求是、具體情況具體分析的科學(xué)做法，應(yīng)當(dāng)被肯定和推廣。
3.數(shù)量性短缺
數(shù)量性短缺也是價(jià)格性短缺的一種，因?yàn)樽罱K也會溯源到價(jià)格。但由于它的形成原因、形成過程和直接定價(jià)不合理的價(jià)格性短缺有差異，所以在此單列分析。
數(shù)量和價(jià)格有著天然的聯(lián)系。在成本和供求關(guān)系共同決定大致的價(jià)格變動范圍之后，由于產(chǎn)品成本有變動成本和固定成本的不同構(gòu)成，其中，根據(jù)銷售數(shù)量分?jǐn)偟墓潭ǔ杀?，會因銷售量大而攤薄。所以，正常的產(chǎn)品銷售規(guī)律是量大則價(jià)低。
很多地方的藥品集中采購均提出“量價(jià)掛鉤、以量換價(jià)”的做法，這也是為什么藥品要“集中”采購的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。但在一些地方，卻只套用了“量價(jià)掛鉤、以量換價(jià)”的字眼，摒棄了“量大才能價(jià)低”的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。并利用醫(yī)院的壟斷性優(yōu)勢，在采購量比省級集中采購小的情況下，以“二次議價(jià)”強(qiáng)制規(guī)定較低的價(jià)格，從而出現(xiàn)了“量小反而價(jià)低”的情況。
沒有了“量大價(jià)低”或“量小價(jià)高”的科學(xué)規(guī)律，單純的“量價(jià)掛鉤、以量換價(jià)”沒有意義。所以，僅僅從省內(nèi)“二次議價(jià)”的采購量必定低于全省集中采購的采購量這一點(diǎn)說，“二次議價(jià)”要求在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上再降價(jià)的做法也是不合理的。
另外，數(shù)量性短缺還有一個(gè)問題，既然是量價(jià)掛鉤、以量定（換）價(jià)，那么，采購量應(yīng)該確保落實(shí)。而實(shí)際上，采購量出自于醫(yī)生處方，是難以與事先采購中的與價(jià)格掛鉤的理論采購量一致的。對此，還需要制定更多公平合理的配套措施。
以上三類藥品短缺現(xiàn)象體現(xiàn)的三種不同的藥品短缺特點(diǎn)突出反映，如果產(chǎn)品出廠價(jià)被壓縮到其利潤僅僅只能維持簡單再生產(chǎn)，它就不能進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)的新產(chǎn)品研發(fā)。如果產(chǎn)品出廠價(jià)被壓縮到成本之下，其利潤為零或負(fù)數(shù)，它就只能停止生產(chǎn)，一種新的短缺藥品問世。
目前，中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)原研藥還很少，一般都認(rèn)為是技術(shù)原因，但也不能排除由于藥品利潤微薄導(dǎo)致研發(fā)投入不足這一因素，這是符合邏輯的合理推導(dǎo)。現(xiàn)在一些地方出自改變“看病貴”現(xiàn)狀的好意，認(rèn)為運(yùn)用行政壓價(jià)的辦法很快就會見效，把降藥價(jià)當(dāng)做了主要措施。短期內(nèi)，藥品價(jià)格確實(shí)會下降，但也出現(xiàn)了藥品短缺的現(xiàn)象。我們必須就事論事地看待這一問題。
《國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》已經(jīng)明確：國家衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)制定改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見，負(fù)責(zé)建立健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系；工信部負(fù)責(zé)擴(kuò)大短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)范圍。如此看來，藥品短缺問題有望逐步解決。
國家已經(jīng)明確的解決藥品短缺的辦法是定點(diǎn)生產(chǎn)。據(jù)聞，已有省份在先行一步，希望早日看到初見成效的經(jīng)驗(yàn)介紹。
在產(chǎn)能過剩的背景下，選擇若干藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)那些駕輕就熟、價(jià)格低廉、治病急需的短缺藥，應(yīng)該不成問題。只要價(jià)格合適，肯定有企業(yè)積極主動地參與。藥之于醫(yī)，猶如米之于炊。短缺藥現(xiàn)象的出現(xiàn)提醒我們，千萬不能讓億萬民眾的醫(yī)療，走向無米之炊的無藥之醫(yī)境地。